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ldquo南京整合消化内镜学

来源:布拉迪斯拉发 时间:2021/12/3

南京整合消化内镜学高峰论坛于年10月26-28日在南京世茂滨江希尔顿酒店会议厅举行。子敬(医院潘新智)受南京医院消化中心缪林主任邀请,荣幸参加学习及会议主持,记录下部分手术操作演示内容,经整理归类后分享如下:

一、ERCP、Spyglass:

病例4:男性患者,诊断:胆总管结石,拟行ERCP。演示专家:侯森林教授。12:18开始,进镜时先要把胃液吸干净,尤其是做无痛的患者。这是一个憩室旁乳头,憩室比较薄弱,对插管会有影响。憩室内乳头或者憩室旁乳头只要把对点、对线正确,插管并不难,困难在于暴露乳头。现已插管成功,造影显示结石大小约1.6X2.0cm,先进行乳头小切开,再扩到12mm,个人行球囊扩张最大是12mm,如果结石较大就行碎石后再取石。操作过程中,导丝要保留在胆管里边,这样就能保持胆管向十二指肠通道。现已用取碎石一体式网蓝把结石碎成多块了,取碎石一体式网蓝,较硬,频繁进出胆管有风险,为减少进出胆管的次数,用一体式碎石网篮碎成多块的结石后,换成相对柔软一些的普通网蓝取石、、、。

病例5:女性患者,87岁,诊断:胆总管结石,胆囊切除术后。拟行ERCP+Spyglass。演示专家:张锎教授:12:25开始手术,这是一个憩室旁乳头,患者本月19号放过支架,这次取石的效率应该会比较高,不算很复杂;第一次象是胆囊管显影。乳头需要切开多大,扩张多大,视乳头、胆管扩张的情况而定,尽可能保留括约肌的功能。这个结石2.5cm左右,如果碎石网蓝不好套住结石,可以选择Spyglass碎石。、、、12:50,现在用Spyglass进行碎石,胆管里有脓性分泌物、有出血都会影响Spyglass观察,刚才碎了有10分钟左右,现在胆管看不到大块结石了,可以退出Spyglass,用球囊进去评估一下,发现胆总管下段还有一颗结石,进碎石网蓝碎掉后,再把结石取尽。患者是87岁高龄老人了,现在放一根5cm左右7.5Fr胰管支架做内引流就行了,一般会在1周后自行排掉,不用再取支架。

病例6:女性患者,51岁,主诉“反复上腹部不适20余年”。MRCP:胆囊术后改变,胆总管上段见大小约3.1X1.7cmr充盈缺损,胆总管上段内径达2.3cm。诊断:胆总管结石,胆囊切除术后。拟行ERCP。演示专家:万荣教授:14:54开始:患者前面做过有数次ERCP,做了一些扩张,中间做过碎石。现在结石2-3cm,不算硬,这么大的乳头开口,容易结石复发,现要想用钛夹对开口进行修补一下,有一定难度,正在做这方面的课题。这个病人做过胆囊切除,乳头受牵拉靠上,所以上钛夹也有点难度,尽量向上夹是胆管,一般不会是胰管方向。

病例7:男性患者,95岁,诊断:胆总管取石术后,胆总管结石支架置入术后。拟行ERCP。演示专家:陈进忠教授:15:00开始:患者年龄大,血氧不稳定,没有用麻醉和安定,用了一点度冷丁。这个支架放了4个月,取支架时抬举器要放直,保证通道通畅。理论上放了一段时间支架,结石会变软。现在准备做切开,然后取石,不行就碎石。

病例11:男性患者,69岁,主诉:反复腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余。MRCP:左右肝管、胆总管及胆总管上段明显扩张,胆囊增大,胆囊炎,肝内异常信号影,囊肿?CT:胰腺炎复查,胰腺周围渗出较前稍增多,胆囊炎,胆囊肿可能,两肺炎症,两侧胸腔少量积注。诊断:胆总管狭窄、梗阻性黄疸、胆囊炎,胰腺炎。拟行ERCP+Spyglass。演示专家:于涛教授:15:00开始:术前CT、MRCP看狭窄性质不清楚,怀疑是胆管癌,因术前共聚焦探头折断,现在用Spyglass进去看一下这个部位的狭窄原因,最优是超声内镜,细胞刷检也可以做,但阳性率低。Spyglass有个1mm左右的通道,可以通过Spyglass取活检,现在Spyglass到了胆总管中段,看到了一些新生物,表面凹凸不平,有血管,是典型的胆管癌,因为做过球囊过张,放过鼻胆管,所以表面结构可能会有点不自然。Spyglass一性次活检钳张开直径约2-3mm,要1万元左右,术前需要进行谈话沟通;进活检钳时抬举器要放松。

病例14:男性患者,78岁,主诉:上腹不适1周。MRCP:胆总管结石伴胆道扩张。诊断:胆总管结石。拟行ERCP。演示专家:王红玲教授,16:00开始,在介入室做,放射线屏幕在身体后面,有点不方便看。插管前先掌握轴向、切入点,不要急于插管。这个乳头的位置有点低,插管比较困难,要不断地把镜子往前推、、、。

17:12,造影成功了,现在用波科的取碎石一体的网蓝去碎一下。刚才乳头扩张到1.2cm。、、、17:28,用取碎石一体网蓝取了一部分出来,患者结石比较大,高度风险,操作时间长,所以放鼻胆管引流,3天后复查再取石。对有结石残留者,可以服熊去氧胆酸利胆治疗,0.25一天两次。

病例16:男性高龄患者,诊断:胆总管支架置入术后3年。拟行ERCP。演示专家:张秀华教授,17:05开始,患者胆内外胆管积气,胆总管支架术后,里边的结石碎了,这个支架取不出来,这个支架放了三年了,可能支架给结石烙住了、、、。

17:09,支架放了三年,可能跟胆管粘连,能拉动,不能强行拉出来,现在是用气囊去拖取,非常困难地取出来了,现在取出了很多结石。肝管那可能是气体,不象结石。接下来放一根鼻胆管,手术结束。

病例18:女性患者,53岁,主诉:皮肤巩膜黄染4个月,加重伴腹痛3个月。MRCP:左肝内胆管、胆总管扩张,其内见多发低信号影,胰管未见明显异常。上腹部平扫+增加CT:急诊胰腺炎,胆囊炎,胆管炎。诊断:胆总管结石、肝内胆管结石、胆管炎、胆管下段局限狭窄、高血压。拟行ERCP+Spyglass。演示专家:缪林教授:17:19开始:患者胆管有狭窄,Spyglass可能有难度,但准备进Spyglass进去看一下胆管的形态,必要时可取活检,也可以进胰管去看,进行诊断。这是二代的Spyglass,可以进到左右肝管,这个乳头曾在外院切开过,现在Spyglass进去了,可以看到胆泥、、、。

17:30现在Spyglass进了左肝管,胆管很清楚,这里有颗结石,、、、这是胆囊管的结石,进导丝看看是否胆囊管。

、、、17:51,从Spyglass看不象肿瘤,用普通活检钳取了2块组织,一般不会出血和穿孔。用1.0cm柱状球囊扩张乳头,乳头扩张现在主张中气囊扩张,不宜超过1.4cm。现在用取石球囊把好多胆泥赶了出来,把球囊导丝拔掉,注水冲洗胆道,再打造影剂看一下,如果没有结石残留,就放根鼻胆管结束手术了。

病例19:男性患者,48岁,主诉:反复腹胀1月余。既往有重症胰腺炎病史,曾行胰腺囊肿引流术。MRCP:胆总管下段结石(约0.8X0.8cm),胆囊切除术后。诊断:胆总管结石,胆囊切除术后,胰腺囊肿术后。拟行ERCP。演示专家:王翔教授:17:45开始,这个病人做过ERCP,并发过重症胰腺炎,3年后又长结石了,所以还需要ERCP。复发型结石原因不清,很困惑,吃熊去氧胆酸也无特效,只能反复取石。这个插管不难,就在共同开口的上方。这种复发性结石,一般很软,所以很容易就取出来了,放根鼻胆管就结束了。

病例24:诊断:胰管结石。拟行ERCP。演示专家:陈卫刚教授:10:28开始,这个病人有过腹痛,外院MR示胰管非常宽。首先插胰管,乳头插管有难度,插成功了,现在乳头有点水肿,造影显示胰管比较宽,有1.3cm,胰管取石难度大,这一次准备做碎石,放个支架,以后再取石。因为术前提示胆总管下段有结石,现在做胆管的插管,拉刀弓,往胰管走了,退出来,再拉刀弓,现在导丝进胆管了。现在做胆管造影,胆管不是很宽,没有结石负影,计划胰管胆管各放一根支架、、、。

病例25:女性患者,65岁,主诉:反复右上腹痛2年余,加重1月。MRCP:肝右叶胆管及胆总管内见大小不等结节状充盈缺损影,较大者位于胆总管,直径约0.7cm,胆总管最大直径约1.3cm。诊断:胆总管结石,胆囊切除术后,冠心病冠脉支架置入术后,高血压。拟行ERCP。演示专家:刘枫教授:10:38开始,这是肝内外胆管结石,心脏放过支架,所以不做外科手术;这次处理胆总管结石,插管成功了,做了造影;现在做乳头约肌切开,刀弓松一点可以向左侧向11点切,个人习惯是乳头尽量切大,再行球囊扩张,因为扩张的是肌层,切至吸引见有胆汁出来了,就说明括约肌已切开了。超过1cm的结石,单靠切开是不够的,一定要配合球囊扩张才能把结石取出来,扩到1.2cm以上叫大扩张。这个胆管下段与镜子同宽,所以选1.2的球囊,球囊大扩张有可能会导致肌层血管断裂出血。现在进碎石球囊进去取石。有肝内结石处理的确比较麻烦,ERCP第一次主要是插管困难,以后做是越做越容易、、、。

病例28:男性患者,63岁,主诉:反复不适1周。-12-29ERCP示:胆总管扩张1.2cm,内见多枚充盈缺损,左肝管内见狭窄,长度约1.5cm,取石球囊取出数枚0.3-0.5cm大小不规则结石及大量胆泥。放置7Fr*15cm塑料一体支架至左肝管。诊断:左肝管狭窄,胆管支架置入术后。拟行ERCP。演示专家:王洛伟教授:11:15开始,这是一个胆管狭窄的病人,现在从支架进导丝,再沿导丝套入圈套器,取支架,导丝依然在肝内胆管,这样可省去插队管这一步操作。现在造影,看看是否仍存在狭窄,对狭窄病例,宜从下往上打造影剂、、、。

病例29:女性患者,77岁,主诉:上腹痛半月。MRCP:胆总管结石,胆囊多发结石,伴肝内外胆管扩张,胆囊增大积液,十二指肠壶腹部周围憩室。诊断:胆总管结石。拟行ERCP。演示专家:仲恒高教授:11:25开始,患者主要是心率太慢,先放了一个临时起搏器才手术,造影胆管有2cm,现在碎取石出大量结石,现在换网蓝进去取石、、、。

病例31:女性患者,49岁,主诉:上腹痛1月。MRCP:胆总管下端见结节状低信号充盈缺损影,直径约4mm。诊断:胆总管结石,胆囊切除术后。拟行ERCP。演示专家:王志勇教授:11:48开始,造影未见明显结石,现在用网蓝取两次看看,ERCP插管是手术成功的关键,插管前要注意乳头胆管走向的判断,术后常规放鼻胆管引流。

二、EUS:

病例3:男性患者,81岁。诊断:胰腺占位。拟行EUS-FNA。演示专家:孙波教授:12:10开始:用的是富士超声内镜,这是脾动脉,这个病灶把脾动脉侵犯了,超声内镜跟CT一致,显示胰尾已萎缩,脾脏没有增大。现在看肝脏门静脉左支,肝实质没有占位。肝内外胆管没有扩张。超声分期是T2期,CT提示肺有多发结节灶,生物学无手术意义,有FNA指征、、、。12:29,穿进去没有太多血管,可以穿进去,刚刚用5ml负压,现在用10ml负压。病灶回声不太均匀,所以要不停地变换方向穿,把整个病灶不同范围穿到,大家可以听到针道敲击的声音、、、。

病例8:女性患者,53岁。腹痛1个月,诊断:胆管、胰管多发结石。拟行EUS。演示专家:吕瑛教授:15:05开始:胰管非常宽,肠蠕动有点快,胆管直径没有扩张,现在看胆管下段是否有结石。考虑还是胰腺实质钙化、结石,胰管扩张,目前没有发现胆总管结石。EUS发现小结石的诊断要优于MRCP。

病例13:男性患者,75岁,主诉:发现CA升高1年余。胃镜:胃体中部大弯侧近前壁见2.0X1.0cm粘膜下隆起,周围未见明显界限,局部粘膜呈发白改变,活检钳推动时粘膜下肿块无活动,给予活检钳可牵起肿块上粘膜。诊断:1、胃体粘膜下改变(SMT、间质瘤?胃体癌?淋巴结肿大?);2、胃底糜烂,性质待定:胃早癌?O-ⅡaⅡc。拟行EUS。演示专家:胡端敏教授:15:50开始,右下角是胃腔,把气吸光,可以看到肝左叶,肝左叶有小的病灶,横断面可见到门脉系,壁比较厚,是光亮回声,目前没有探到明显病灶。EUS对1cm以下的病灶有很好的表现,现在追踪门脉,可以看到三条管状结构是肝门部肝动脉、门静脉、胆总管。我们可以看到肝门处一淋巴结,通常情况下,良性淋巴结表现为中央高回声(淋巴门结构),呈三角形或扁平状,长径小于1cm。随着门静脉向前推,可以看到肠系膜上静脉,胰管,胰头、胰颈、胰体、胰尾、、、。

病例22:男性患者,69岁,主诉:腹胀1年余。MRI示:1、主胰管及胰颈分支导管内粘液性乳头状瘤,2、肝内囊肿,3、两肾囊肿。诊断:胰腺导管内乳头状粘液瘤。拟行EUS+ERCP。演示专家:王晓燕教授:10:08开始,用的是富士,这是一个主胰管的IPMN病例,现在镜子到了降段,6点方是扩张的胰管,有8mm,顺时针看到无回声是扩张的胰管。胰管内出现有结节影,跟着胰管往外走,上面就胆管,内镜下也可以看到乳头开口典型的由于黏液流过而扩大表现。现在镜子在球部看:可以很清楚看到上面是胆囊,胆管宽度是6mm,可以看到囊性区域的胰管扩张。现在退到胃底,从左上往下走的就是胰管,结节有1cm,在胃底更典型,所以在胃底穿刺。

10:48、、、,已在胃底用COOK的穿刺针穿了两针,穿出的是囊液,现在穿胰管内的壁结节,这个针所在的地方就是胰管,这个针是带钩的,匀速往外提拉20-30次就行了。如果是重度不典型增生,建议外科手术。

病例30:诊断:胰头癌,伴肝内多发转移。拟行EUS。演示专家:程斌教授:11:31开始,现在从球部退出来,按标准的流程从胃部先扫查脾脏。患者胃腔有潴留。现要找到标志性结构找胰腺。

子敬(医院潘新智)-10-26至-11-09日理整,感谢南京医院消化中心缪林主任给予的学习机会,此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全,谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!

声明:以上为子敬(医院潘新智)个人学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与操作者及授课老师无关。

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